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申诉人:(基本情况)sO100 申诉人对人民法院年月日()字第号,提出申诉。 请求事项: (根据具体案情,可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等) 事实与理由: (从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分,适用法律是否正确,审判是否符合法定程序等方面提出意见) 此致 人民法院 附:原审书抄件一份 申诉人: 年月日
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